Linea Guida 21-2011 Istituto Superiore della Sanità  (ISS)

Programmi intensivi comportamentali

 

Questa linea guida ha a disposizione un numero di studi molto maggiore rispetto a quello su cui il SIGN ha basato la trattazione delle prove di efficacia per questi interventi: e quindi possibile un sostanziale aggiornamento dei contenuti scientifici del documento SIGN.

A oggi rimane immutata la considerazione del SIGN sul fatto che la maggioranza dei programmi intensivi comportamentali per i disturbi dello spettro autistico si basano sui principi della modificazione comportamentale utilizzando l’analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA). Questi programmi sono intensivi, di solito da 20 a 40 ore la settimana. L’obiettivo primario e l’intervento precoce rivolto a bambini di età prescolare, solitamente mediato dai genitori, con il supporto di professionisti specializzati.

La ricerca condotta negli ultimi anni ha approfondito due aspetti della questione: la valutazione dell’efficacia degli interventi intensivi comportamentali e l’individuazione delle eventuali variabili (legate ai soggetti e all’intervento) che modificano l’effetto ottenuto.

La prima questione e stata affrontata da numerose revisioni sistematiche, con e senza metanalisi, mentre solo una minoranza degli studi disponibili indaga anche la seconda questione.

Negli anni trascorsi dalla ricerca di letteratura effettuata per la linea guida SIGN e quella condotta per questa linea guida (cioè dal 2005 al 2010), la ricerca che si e occupata di valutare l’efficacia degli interventi intensivi comportamentali si e orientata più verso la produzione di letteratura scientifica secondaria (revisioni sistematiche, la maggioranza con metanalisi), che non verso la conduzione di singoli studi, creando una sproporzione tra il forte aumento del numero di revisioni sistematiche disponibili (notevolmente più alto rispetto a quando fu condotta la revisione della letteratura per il documento SIGN, che aveva individuato e incluso un’unica revisione sistematica) e lo scarso incremento di dati prodotti dalla ricerca primaria. Tale sproporzione acquista un significato ancora maggiore considerando che sono pochi gli studi singoli di qualità metodologica e potenza sufficienti a fornire prove di efficacia attendibili. Infatti, trasversalmente nelle varie revisioni esaminate in questa linea guida, gli studi inclusi a disegno randomizzato sono la minoranza e comunque hanno una numerosità del campione limitata (circa 30 partecipanti per studio). Questi limiti intrinseci agli studi primari disponibili costituiscono il limite maggiore delle metanalisi oggi disponibili.

Si rileva inoltre un’ampia sovrapposizione tra i pool di studi inclusi nelle revisioni pubblicate recentemente, i cui risultati tendono a duplicarsi senza tuttavia aggiungere elementi di novità.

Il grado di variabilità tra i risultati delle revisioni analizzate dipende dalla maggiore o minore selettività dei criteri di inclusione adottati e dunque, in ultima istanza, dalla qualità metodologica con cui sono state condotte. In ogni caso, anche i risultati ottenuti dalle metanalisi condotte secondo una metodologia di qualità elevata, devono essere

considerati con cautela a causa dell’eterogeneità degli studi inclusi per quanto riguarda: interventi sperimentali, età dei bambini reclutati, composizione dei gruppi di controllo, interventi di controllo con i quali il programma intensivo comportamentale viene confrontato (che vanno dall’assenza di interventi, per esempio negli studi con confronto pre-post, a vari tipi di interventi attivi con diverso grado di strutturazione).

 

Sintesi delle prove

 

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: risultati delle revisioni sistematiche

 

Le revisioni a disposizione possono essere suddivise in due gruppi, a seconda della selettività e del rigore metodologico applicati:

• revisioni inclusive, che comprendono studi per la maggioranza non randomizzati e in alcuni casi senza gruppo di confronto

• revisioni restrittive, che comprendono solo studi con gruppo di confronto e conducono analisi più conservative, mantenendo per esempio un’analisi per sottogruppi a seconda dell’intervento di confronto.

Il gruppo delle revisioni inclusive fornisce prove coerenti nel sostenere l’efficacia del modello dell’analisi comportamentale applicata (ABA) su tutte le misure di esito valutate (QI, linguaggio, comportamenti adattativi) quando e confrontato con un gruppo eterogeneo di interventi non altrettanto strutturati: trattamento standard; interventi eclettici, cioè combinazione di interventi educativi e terapeutici senza strutturazione; interventi solo scolastici, cioè istruzione regolare o educazione speciale; ABA ma a intensità ridotta o con distinte modalità di erogazione, centrata sulla clinica o sui genitori.

Emerge un’ampia variabilità nella risposta ottenuta a livello degli studi individuali sia nel gruppo che riceve l’intervento sperimentale sia nel gruppo di controllo, per cui il dato sintetico favorevole all’intervento sperimentale, espresso dalle metanalisi, perde parte del suo significato clinico.

Il gruppo delle revisioni restrittive fornisce risultati non univocamente favorevoli all’intervento sperimentale nelle misure di esito valutate ma, ove positivi, più attendibili rispetto ai risultati prodotti dalle revisioni inclusive.

La prima revisione sistematica7 e condotta secondo una metodologia rigorosa e si basa su una ricerca di letteratura esaustiva; ha il merito di mantenere la distinzione tra i diversi confronti con cui l’intervento ABA (secondo il metodo Lovaas) e comparato.

L’intervento ABA ha mostrato benefici a confronto con gli interventi standard e con gli interventi solo scolastici (istruzione regolare) per gli outcome funzionamento intellettuale (QI), comprensione del linguaggio, abilita sociali. I dati prodotti dalla metanalisi su studi di coorte retrospettivi hanno mostrato un effetto maggiore dell’ABA ad alta intensità rispetto a quello a bassa intensità nel migliorare il funzionamento intellettuale,

le abilita comunicative, i comportamenti adattativi e il quadro clinico generale; i dati prodotti dalla metanalisi su studi di coorte concorrenti hanno dimostrato che l’ABA e superiore all’educazione speciale per vari outcome (comportamenti adattativi, comunicazione/ interazione, comprensione e espressione linguistica, funzionamento intellettivo) nel medio termine (12 mesi), ma non nel lungo termine (3 e 9 anni).

Dai pochi RCT inclusi nella revisione sistematica7 risulta che quando l’intervento ABA e posto a confronto con altri modelli di intervento altrettanto strutturati, come il DIR (Developmental individual-difference relationship based intervention), oppure con interventi strutturati che racchiudono alcuni elementi del modello ABA stesso, non emergono differenze di efficacia. Non sono quindi disponibili dati definitivi a sostegno dell’efficacia del modello ABA secondo il metodo Lovaas rispetto ad altri trattamenti attivi e altrettanto strutturati, cioè non ci sono ancora dati sufficienti per stabilire quale tra i vari modelli strutturati di intervento terapeutico sia il più efficace.

Dalla seconda revisione sistematica8 del gruppo delle revisioni restrittive risulta che le prove attualmente a disposizione non sono sufficienti per stabilire che l’intervento ABI (Applied behaviour intervention) ottiene migliori esiti rispetto alla terapia standard (comunque contenente alcuni elementi del modello ABI) nei bambini con disturbi dello spettro autistico, per cui secondo gli autori sarebbe necessario che venisse condotto uno studio randomizzato controllato multicentrico, al fine di quantificare l’efficacia degli interventi al netto delle modificazioni naturali della storia del disturbo.

Nel paragrafo Analisi delle prove, a pagina 47, sono riportati nel dettaglio i risultati di tutte le revisioni sistematiche.

 

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: risultati dei singoli studi

 

In questo paragrafo sono presentati i dati emersi da due studi di coorte di recente pubblicazione e per questo non inclusi per ragioni temporali nelle revisioni sistematiche di cui sopra.

Il primo studio di coorte (n=44)10 non rileva differenze di efficacia a 1 anno tra l’intervento UCLA (University of California Los Angeles Young autism project), che prevede ABA per 36 ore a settimana con rapporto 1 a 1 tra bambino e operatore, erogato secondo un modello di fornitura dell’intervento centrato sulla clinica da parte di

personale specializzato, e lo stesso intervento erogato secondo un modello di fornitura dell’intervento implementato dai genitori, che ricevono una supervisione intensiva.

Il secondo studio di coorte (n=78)11 confronta a 1 anno l’intervento ABA (20 ore a settimana, con rapporto 1 a 1 tra bambino e operatore) con l’intervento eclettico (che integra i principi di 3 modelli: Developmental di Rogers, Developmental individual difference relationship (DIR) di Greenspan e TEACCH), in una popolazione di bambini, a maggioranza maschi (n=71), di età media 25 mesi (range 15-35 mesi), con diagnosi di autismo (correttamente posta secondo i criteri DSM IV e l’applicazione del punteggio di cut-off dell’ADI-R). I risultati indicano che la diagnosi di disturbo dello spettro autistico rimane stabile nei due gruppi (99%), entrambi i gruppi migliorano significativamente (rispetto al baseline) nelle abilita cognitive verbali, nella socializzazione e nella

comunicazione, ma non ci sono differenze di efficacia tra gli interventi. Inoltre, una minore gravita del quadro clinico al baseline e associata con miglioramenti maggiori nelle abilità adattative e cognitive. Infine, all’interno del gruppo di soggetti con minore gravita clinica l’intervento eclettico produce un miglioramento maggiore rispetto all’ABA nella comunicazione e nella socializzazione (come rilevato dai genitori), ma

non nel livello cognitivo.

Variabili che modulano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali

Sono disponibili tre studi che esplorano le cause dell’ampia variabilità, documentata negli studi di efficacia sopra riportati, negli esiti raggiunti dai programmi intensivi comportamentali, indagando se e come alcune variabili modifichino l’outcome raggiunto.

Si tratta di uno studio di prognosi e di 2 metanalisi con meta-regressione.

Per quanto riguarda le variabili legate al soggetto che riceve l’intervento (età, abilita intellettive al baseline), al momento non ci sono dati sufficienti a stabilirne l’effetto sull’efficacia dell’intervento. Per quanto riguarda le variabili legate all’intervento (intensità, durata), gli studi riportano che l’intensità del programma sembra modificare gli esiti raggiunti nell’area dei comportamenti adattativi ed e stato ipotizzato che possa anche

modificare gli esiti raggiunti nell’area delle abilita intellettive (dato non confermato). La durata del programma sembra modificare gli esiti raggiunti nell’area del linguaggio ed e stato ipotizzato che possa anche modificare gli esiti raggiunti nell’area dei comportamenti adattativi. Tuttavia non ci sono dati a sufficienza per stabilire quale sia il rapporto tra la durata e l’intensità dell’intervento e il raggiungimento degli esiti desiderati.

In conclusione, a fronte di un’ampia variabilità negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali, i dati disponibili sostengono il ruolo delle variabili durata e intensità dell’intervento quali modificatori di effetto; tuttavia non ci sono dati per stimare quantitativamente questo rapporto di influenza e rimane ancora non chiaro

il ruolo di altre variabili (quelle legate al soggetto e altre sconosciute) potenzialmente in grado di modificare l’esito ottenuto dall’intervento. Il livello di conoscenze ancora scarso sulle variabili in grado di modificare l’entità dell’effetto prodotto dai programmi intensivi comportamentali impone al clinico di mantenere una grande attenzione all’efficacia dell’intervento caso per caso, valutando nella singola e specifica situazione se e quanto l’intervento produca i risultati attesi.

Nel paragrafo successivo, Analisi delle prove, sono riportati nel dettaglio i risultati di

questi studi.

 

Analisi delle prove

 

In questo paragrafo sono descritte nel dettaglio le revisioni sistematiche che indagano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali, suddivise in revisioni sistematiche inclusive e restrittive, secondo i criteri descritti nel paragrafo Sintesi delle prove, a pagina 44. Inoltre sono descritti gli studi che indagano le variabili che modulano

l’efficacia di questi programmi.

 

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: revisioni sistematiche inclusive

 

La prima revisione sistematica di questo gruppo2, senza metanalisi, prende in considerazione gli studi emersi da una ricerca aggiornata a maggio 2007 e condotta su un numero limitato di database, ma tra i più rilevanti nel settore (Medline, Embase, Cochrane, Psychinfo, Cinhal, Eric); include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati.

L’intervento considerato e l’Early intensive behavioral interventions (EIBI), oppure altri programmi EIBI basati sul modello del programma UCLA, erogati a casa o in un centro specialistico, non necessariamente di 40 ore a settimana, della durata minima di 12 mesi, rivolti a bambini con disturbi dello spettro autistico di età inferiore a 6 anni.

La diagnosi di disturbi dello spettro autistico e formulata nella maggioranza degli studi

sulla base del giudizio clinico secondo i criteri DSM IV.

La revisione include 11 studi, di cui un solo RCT. Gli studi sono tutti di dimensione limitata, con una numerosità media del campione di 16 soggetti; l’età media dei partecipanti al momento di intraprendere lo studio e 41 mesi.

Gli interventi sperimentali sono nella maggioranza (9 studi) omogeneamente ispirati al modello Lovaas; nei restanti 2 studi i terapisti sono stati formati in varie tecniche ABA/EIBI, tra cui i programmi manualizzati di Maurice, il Discrete trial, l’Incidental teaching e il Verbal behaviour. Gli interventi erogati al gruppo di confronto sono eterogenei: da veri e propri interventi (mediati dai genitori oppure EIBI di intensità ridotta)

a interventi scolastici (scuole speciali per bambini con autismo oppure scuole pubbliche eclettiche).

Tra i limiti si segnala una grande eterogeneità tra gli studi per quanto riguarda la durata e l’intensità dell’intervento erogato (gli autori segnalano che verosimilmente i soggetti nel gruppo EIBI ricevono un numero di ore di intervento molto maggiore ed erogato da operatori meglio formati e qualificati nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico rispetto al gruppo di controllo) e le modalità di misurazione degli esiti; questo riduce la possibilità di confrontare i risultati dei singoli studi e aumenta il rischio di ottenere risultati falsamente positivi.

I risultati per outcome sono:

• per quanto riguarda il QI 9 studi su 11 riportano un miglioramento significativo dei

punteggi, con un’ampiezza dell’effect size che varia da moderata (>0,6) a larga (>0,8)

• per quanto riguarda il linguaggio i miglioramenti sono analoghi miglioramenti a quelli

riportati per il QI

• per quanto riguarda i comportamenti adattativi (misurati alla scala VABS) si rilevano miglioramenti significativi a favore dell’intervento EIBI, ma di modesta entità (in media 5 punti di differenza tra i due gruppi).

Per tutti gli outcome sopra descritti, la varianza dei punteggi riportati sia nel gruppo EIBI sia nel gruppo di controllo e molto ampia e tende ad aumentare nel tempo. Questo implica la presenza di una grande variabilità individuale nella risposta al trattamento, che aumenta nel tempo.

In conclusione la forza delle prove prodotte da questa revisione e limitata per vari motivi: non e stata condotta una metanalisi; i risultati si basano su studi non randomizzati (a esclusione di uno); tra gli studi inclusi c’è un’ampia eterogeneità negli interventi, per cui l’EIBI viene confrontato con interventi diversi tra loro, ma comunque di minore qualità rispetto all’intervento sperimentale. In generale emerge un effetto medio favorevole all’EIBI, tuttavia a livello individuale c’è un’elevata eterogeneità di risposta sia nel gruppo sperimentale sia nel gruppo di controllo, che riduce il significato positivo ottenuto in termini di differenza media tra i gruppi nei punteggi misurati per i vari outcome.

La seconda revisione sistematica, con metanalisi, dapprima condotta con una metodologia che presenta alcun rilevanti limiti tecnici, e stata successivamente replicata secondo strumenti metodologici più rigorosi da un altro gruppo di autori (vedi revisione successiva). Indaga l’efficacia dell’EIBI erogato secondo il modello Lovaas per una durata minima di 12 mesi, nel trattamento di bambini con disturbi dello spettro autistico, di età inferiore a 7 anni all’inizio del trattamento. Include 13 studi (n=373) a disegno sia sperimentale sia non sperimentale (confronto pre-post, in assenza cioè di un gruppo confronto), di cui solo 2 RCT. Dei 13 studi inclusi, 9 sono già stati inclusi in una precedente revisione, mentre 7 sono inclusi nella revisione sistematica discussa di seguito.

La metanalisi, condotta su 12 studi, indica che l’EIBI risulta significativamente più efficace nell’ottenere un miglioramento dei punteggi di QI (effect size: 0,69).

In conclusione, la revisione e poco informativa per la scarsa qualità metodologica, l’eterogeneità degli interventi messi a confronto (variazioni dell’EIBI, EIBI di intensità ridotta implementato dai genitori o dai clinici, trattamento standard, trattamento eclettico), l’inclusione di studi nella maggioranza non randomizzati, la carenza di dati (manca per esempio un dato sintetico sul QI della popolazione al baseline; gli autori riportano solo che il range di QI e tra 28 e 83).

Una revisione sistematica del 20094, con metanalisi, replica e amplia la precedente, adottando strumenti metodologici più avanzati e criteri di inclusione più selettivi (tra cui definizione dell’intervento EIBI più precisa, maggiore uniformità negli outcome), che tuttavia presenta alcune limitazioni metodologiche dovute al ridotto numero di database su cui e stata condotta la ricerca (Medline, PsychINFO, Eric). La ricerca e aggiornata a marzo 2008; sono inclusi studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati e in cui non necessariamente il gruppo di confronto riceve un intervento; l’intervento comportamentale EIBI deve rispondere ai criteri descritti da Green13, ha una durata da 12 a 36 mesi, e rivolto a bambini con autismo o disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato di età tra 2 e 7 anni.

I gruppi di controllo ricevono interventi eterogenei per livello di strutturazione e intensità o in alcuni casi non ricevono intervento (interventi eclettici, programmi educativi generici, trattamenti standard ossia i servizi di comunità disponibili sul territorio).

La metanalisi, condotta su 9 studi (8 dei quali già inclusi in una precedente revisione), di cui un solo RCT ha dato i seguenti risultati:

• per quanto riguarda le capacità intellettive (misurate come variazione del punteggio QI) si rileva un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo EIBI (effect size: 1,1; IC 95%: 0,87-1,33)

• per quanto riguarda i comportamenti adattativi (misurati come variazione dei punteggi alla scala ABC) si rileva un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo EIBI (effect size: 0,66; IC 95%: 0,41-0,90).

In conclusione, i risultati supportano l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il QI e i comportamenti adattativi; tuttavia sono di qualità modesta, poiché gravati dall’eterogeneità degli interventi somministrati ai controlli, dal fatto che prevalentemente gli studi inclusi non sono randomizzati e che la ricerca di letteratura e stata condotta su un numero limitato di database. Complessivamente l’analisi condotta e ampiamente replicata in un’altra revisione7 del gruppo delle revisioni sistematiche restrittive (vedi pagina 51), in grado pero di fornire dati più esaustivi e di qualità metodologica superiore.

Una revisione sistematica con metanalisi del 20105, basata su una ricerca aggiornata a dicembre 2007 e condotta su database non specificati, indaga l’efficacia del programma comportamentale Early intervention program (EIP) a confronto con qualunque tipo di trattamento eclettico, in bambini con disturbi dello spettro autistico di età inferiore a 4,5 anni al momento di iniziare il trattamento, nel migliorare le abilita intellettive, il linguaggio o i comportamenti adattativi. La revisione considera tra gli Early intervention program i trattamenti comportamentali analitici, i trattamenti comportamentali precoci, le replicazioni del programma UCLA, i programmi ABA e i programmi che replicano il modello Lovaas).

Include un totale di 14 studi a disegno sperimentale, in cui sono erogati interventi omogenei tra loro (che condividono gli stessi principi educativi e i metodi ABA); in meno del 50% dei casi i genitori ricevono il training in basic behaviour analytic strategies; l’intensità dell’intervento e in media di 27 ore a settimana e la durata media e di 32 mesi. Gli interventi di confronto sono invece eterogenei tra loro, in quanto combinano differenti approcci educativi e trattamenti.

La popolazione e composta da soggetti di età media 38 mesi, QI medio 53, punteggio medio standard alla scala del linguaggio 45, punteggio medio standard alla scala del comportamento adattivo 58.

La metanalisi e condotta secondo un approccio piuttosto conservativo (sono esclusi dall’analisi gli studi che fornivano i risultati estremi) ed e effettuata su due sottogruppi: studi giudicati di elevata qualità (3 confronti) e studi giudicati di bassa qualità (8 confronti).

I risultati sono:

• per quanto riguarda le abilità intellettive si rilevano miglioramenti di moderata entità a favore dell’EIP in entrambi i gruppi di studi (per gli studi di alta qualità, weighted effect size, wES: 0,568; standard error, SE: 0,192; per gli studi di bassa qualità wES: 0,730; SE: 0,177)

• per quanto riguarda il linguaggio si segnalano miglioramenti a favore dell’EIP in entrambi i gruppi, ma di entità diversa: moderata nel gruppo di studi ad alta qualità (wES: 0,534; SE: 0,244); elevata nel gruppo di studi a bassa qualità (wES: 0,910; SE: 0,177);

• per quanto riguarda i comportamenti adattativi si rilevano miglioramenti a favore dell’EIP in entrambi i gruppi, ma di entità diversa: elevata nel gruppo di studi ad alta qualità (wES: 0,910; SE: 0,177); moderata nel gruppo di studi a bassa qualità (wES: 0,656; SE: 0,153).

L’ultima revisione sistematica di questo gruppo6, con metanalisi e meta-regressione, si basa su una ricerca aggiornata ad aprile 2009, condotta su 3 database (MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Clinical Trials). Valuta l’efficacia dell’intervento ABA intensivo (almeno 10 ore a settimana) e di lungo periodo (almeno 45 settimane), secondo quanto descritto per l’intervento Comprehensive behavior-analytic intervention14, nel trattamento di bambini con autismo e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (diagnosi correttamente posta secondo criteri prestabiliti).

Il criterio di selezione posto per il disegno degli studi non e restrittivo: sono inclusi tutti gli studi (anche gli studi con confronto pre-post sullo stesso soggetto), eccetto quelli su campioni inferiori ai 5 soggetti. La metanalisi include 22 studi (di cui 13 con gruppo di confronto) per un totale di 323 bambini di età media tra 22,6 e 66,3 mesi,

con diagnosi di autismo (15 studi) o di autismo e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (7 studi).

Tutti gli studi seguono per l’intervento sperimentale il modello UCLA o ABA generale; 18 studi prevedono programmi erogati dal clinico o a scuola, 4 dai genitori; gli interventi sperimentali erogati hanno durata e intensità comprese tra 48 e 407 settimane e tra 12 e 45 ore a settimana, rispettivamente.

I risultati sono:

• per quanto riguarda il QI l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti sia sul QI totale (18 studi, n=311; pooled effect size: 1,19; IC 95%: 0,91-1,47; I2: 75%) sia sul QI non verbale (10 studi, n=146; ES: 0,65; IC 95%: 0,17-1,13; I2: 78%)

• per quanto riguarda il linguaggio l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti su tutte e tre le misure di esito considerate: linguaggio ricettivo (11 studi, n=172; ES: 1,48; IC 95%: 0,96-1,97; I2: 81%) linguaggio espressivo (10 studi, n=164; ES: 1,47; IC 95%: 0,85-2,08; I2=80%) e abilita generali di linguaggio (5 studi, n=64; ES: 1,07; IC 95%: 0,34-1,79; I2: 86%).

• per quanto riguarda i comportamenti adattativi l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti in tutte le aree valutate: comunicazione (11 studi, n=170; ES: 1,45; IC 95%: 1,02-1,88; I2: 68%), abilita di vita quotidiana (11 studi, n=170; ES: 0,62; IC 95%: 0,30-0,93; I2: 27%), socializzazione (11 studi, n=170; ES: 0,95; IC 95%: 0,53-1,37; I2: 66%), abilita motorie (3 studi, n=51; ES: 0,71; IC 95%: 0,19-1,22;

I2: 0%) e comportamenti adattativi in generale (cioè punteggio ottenuto combinando le 4 aree analizzate, 15 studi, n=232; ES: 1,09; IC 95%: 0,70-1,47; I2: 68%).

I risultati sono gravati da elevata eterogeneità (vedi valori di I2, nella maggior parte dei casi >75%) e da publication bias.

 

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: revisioni sistematiche restrittive

 

La prima revisione sistematica di questo gruppo7, con metanalisi, e stata realizzata con qualità metodologica elevata. La ricerca e aggiornata a maggio 2007, estesa a 22 database e include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi (non solo RCT).

Sono stati inclusi in totale 101 studi, per un campione di popolazione di 2.556 soggetti con età mediana di 62 mesi.

Il ventaglio di interventi considerati e molto ampio: dagli interventi comportamentali a quelli basati sullo sviluppo psicoevolutivo, rivolti a individui con disturbi dello spettro autistico (sia bambini sia adulti, ma gli studi sugli adulti rappresentano solo l’11% del totale degli studi inclusi). L’outcome primario e rappresentato dalle modifiche

sui sintomi core del disturbo (comunicazione, interazione sociale reciproca, pattern comportamentali di interessi e attività limitati e ripetitivi).

Gli studi inclusi che indagano l’efficacia dell’ABA sono 31, per una popolazione complessiva di 770 soggetti. Tra questi studi, gli autori della revisione distinguono due gruppi: studi sul Discrete trial training e studi sull’intervento ABA (modello UCLA/Lovaas). Per quanto riguarda gli studi sul Discrete trial training (17 studi, di cui 8 RCT) i risultati prodotti dai singoli studi non sono coerenti tra loro. Tutti i lavori che confrontano il Discrete trial training a nessun trattamento riportano miglioramenti statisticamente significativi nel gruppo trattato; gli esiti motori e funzionali sono più frequentemente positivi a favore dell’intervento sperimentale rispetto agli esiti legati al linguaggio, che sono generalmente negativi. Tutti gli studi di coorte riportano risultati significativamente migliori nel gruppo di trattamento. In conclusione, le prove sembrano sostenere l’efficacia del Discrete trial training nel migliorare le abilita motorie e funzionali, ma non quelle comunicative.

Gli studi sull’intervento ABA secondo il modello UCLA/Lovaas (14 studi, di cui 4 RCT) indicano che:

• l’intervento ABA risulta più efficace rispetto al trattamento standard o all’istruzione scolastica regolare nel migliorare il funzionamento intellettuale, la comprensione del linguaggio e le abilita comunicative, in tutti gli studi inclusi

• l’intervento ABA ad alta intensità è più efficace rispetto a quello a bassa intensità per quanto riguarda il funzionamento intellettuale, le abilita comunicative, i comportamenti adattativi e il quadro clinico generale. Dalla metanalisi condotta su 2 studi di coorte retrospettivi (n=173) emergono risultati significativamente migliori e di

rilievo clinico per l’ABA ad alta intensità sulle misure di funzionamento intellettivo (SMD: 0,92; IC 95%: 0,61-1,24; I2: 0%)

• nel confronto tra ABA ed educazione speciale si hanno risultati variabili per quanto riguarda il livello di studio individuale raggiunto: l’intervento ABA sembra ottenere un effetto maggiore nel medio termine (12 mesi), non confermato negli studi di lungo termine (3 e 9 anni, rispettivamente). Dalla metanalisi condotta su 3 studi di coorte concorrenti (n=112) emergono risultati significativamente migliori per l’ABA sulle misure di comportamenti adattativi (WMD: 11,8; IC 95%: 6,94-16,67; I2: 0%), comunicazione/ interazione (WMD: 16,63; IC 95%: 11,25-22,01; I2: 0%), comprensione linguistica (WMD: 12,84; IC 95%: 6,38-19,30), espressione linguistica (WMD: 15,05; IC 95%: 6,19-23,90; I2: 0%) e funzionamento intellettivo (SMD: 0,95; IC

95%: 0,44-1,46; I2: 36,2%). Si rilevano anche risultati significativamente migliori per l’ABA, ma di scarso o nullo significato clinico, nelle misure di attività vita quotidiana (WMD: 5,61; IC 95%: 0,54-10,67; I2: 0%) e socializzazione (WMD: 9,17; IC 95%: 2,16-16,19; I2: 35,3%). I risultati non sono significativi nelle misure di funzionamento intellettivo non-verbale (SMD: 7,83; IC 95%: da -2,86 a 18,52; I2: 38,1%).

• non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Developmenta

individual-difference relationship-based intervention (DIR). Dalla metanalisi non emerge alcun risultato statisticamente significativo nelle misure delle competenze comunicative (2 RCT, n=18; SMD: 0,73; IC 5%: da -0,26 a 1,72; I2: 0%).

• non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Integrative/ discrete trial in aggiunta a Treatment and education of autistic and related communication handicapped children (TEACCH).

I risultati sopra riportati devono essere valutati tenendo conto che 7 degli 8 studi che riportano risultati favorevoli all’intervento ABA non sono RCT. Inoltre 3 dei 4 RCT che forniscono dati sull’intervento ABA non riportano risultati significativamente favorevoli all’intervento sperimentale (dei 3 RCT in questione, 2 RCT sono quelli

inclusi nella metanalisi nel confronto ABA vs DIR; il terzo, non incluso nella metanalisi, confronta due distinte modalità di erogazione dell’intervento ABA). Quindi gli studi condotti secondo un disegno randomizzato, meno esposto al rischio di bias e di sovrastima dell’effetto rispetto agli studi a disegno non RCT, non rilevano in 3 casi su 4 alcun vantaggio di efficacia per l’intervento ABA secondo il metodo Lovaas; in tutti e tre i casi si tratta di studi che confrontano l’intervento sperimentale con interventi altrettanto strutturati e intensivi (DIR oppure lo stesso ABA).

Una revisione sistematica e metanalisi che adotta i criteri metodologici della Cochrane Collaboration, aggiornata a novembre 2007, indaga l’efficacia dell’Applied behavioral intervention (ABI) a confronto con il trattamento standard nel migliorare le abilita cognitive, linguistiche e adattative in bambini di età prescolare (da 18 mesi a 6

anni) con disturbi dello spettro autistico. Include 13 studi, tutti a disegno sperimentale (con gruppo di confronto), ma solo 4 sono RCT che entrano nella metanalisi. Questi RCT sono condotti su un campione limitato (da 23 a 28 soggetti inclusi). L’intervento sperimentale segue in tutti gli studi il modello Lovaas, erogato nel setting scolastico

o a casa; la durata e compresa tra i 12 e i 36 mesi e l’intensità e tra le 30 e le 39 ore a settimana. L’intervento di confronto e un trattamento attivo: in 2 RCT si tratta di un intervento ABI di intensità ridotta, negli altri 2 RCT si tratta di un trattamento eclettico che combina TEACCH a elementi derivati dal modello ABI.

I risultati della metanalisi (4 RCT, n=76; solo 1 di questi studi e incluso anche nella metanalisi della precedente revisione sistematica7) indicano che il programma ABI non dimostra una maggiore efficacia rispetto agli interventi di confronto – che pero contengono tutti elementi del programma ABI – in nessuna delle 4 misure di esito valutate: abilita cognitive (SMD: 0,38; IC 95%: da -0,09 a 0, 84; I2: 33,1%); linguaggio espressivo (SMD: 0,37; IC 95%: da -0,09 a 0,84; I2: 47%); linguaggio ricettivo (SMD: 0,29; IC 95%: da -0,17 a 0,74; I2: 28,3%); comportamento adattativo (SMD: 0,30; IC 95%: da -0,16 a 0,77; I2: 65,9%).

Un’ulteriore revisione sistematica del 20099, senza metanalisi, e condotta secondo una metodologia rigorosa ma limitata da una ricerca della letteratura aggiornata a luglio 2008 e non sufficientemente estesa (solo 2 database interrogati: Medline, PsychLit). La revisione ha l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il funzionamento del bambino con disturbi dello spettro autistico e di accertare se questo intervento sia più efficace di altri interventi precoci, quali sono le caratteristiche dei pazienti che predicono un esito migliore del trattamento e se l’efficacia dell’EIBI varia al variare dell’intensità dell’intervento. Sono stati inclusi 16 studi (2 RCT, 9 studi di coorte, 5 studi senza gruppo di confronto).

La revisione ha permesso di identificare un pool di studi che forniscono prove scarse per qualità e coerenza dei risultati. Conseguentemente, non e possibile trarre alcuna conclusione dalla letteratura disponibile su quanto e come l’EIBI funzioni. La debolezza del metodo di ricerca degli studi inclusi (per disegno e modalità di analisi condotte) e la non coerenza tra i risultati prodotti riducono drasticamente la possibilità di utilizzare

questi dati di ricerca per valutare l’efficacia dell’intervento EIBI nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico.

 

Variabili che modulano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali

 

Uno studio di prognosi12, condotto su una coorte valutata retrospettivamente di bambini con disturbi dello spettro autistico che ricevono un intervento comportamentale individualizzato, ha indagato il rapporto tra due variabili indipendenti – l’età al momento dell’ingresso nel programma e l’intensità del programma (espressa in numero

di ore/mese di intervento, rapporto 1 a 1 con l’operatore) – con la variabile dipendente “numero di obiettivi comportamentali raggiunti mensilmente” tra quelli che l’intervento si pone.

La coorte e composta da 245 bambini con disturbi dello spettro autistico (in maggioranza con diagnosi di autismo, n=227), di età media 6 anni (tra 16 mesi e 12 anni), che ricevono un intervento comportamentale individualizzato erogato da centri specialistici privati negli Stati Uniti per una media di 76,65 ore al mese (20,25-168,88, cioè

massimo 42 ore a settimana).

L’età e l’intensità del trattamento mostrano una relazione lineare con l’outcome raggiunto: un incremento nelle ore di trattamento erogate e un decremento dell’età del soggetto sono predittori di un incremento nel numero di obiettivi comportamentali appresi mensilmente. Tuttavia, a seconda della fascia di età del bambino, sono identificati diversi andamenti di questa relazione:

• i bambini più piccoli (2-5 anni) mostrano la maggiore risposta all’intervento di bassa intensità e un livello di risposta simile ai bambini della fascia di età mediana (5-7 anni) all’intervento ad alta intensità; i bambini di entrambe queste fasce di età mantengono la relazione lineare tra l’incremento dell’intensità del trattamento e l’incremento proporzionale nell’outcome raggiunto.

• i bambini di età maggiore (7-12 anni) non mostrano questa relazione lineare, cioè l’incremento dell’intensità dell’intervento non determina un incremento nell’outcome raggiunto; i soggetti in questa fascia di età raggiungono una media di 17 obiettivi comportamentali al mese, indipendentemente dall’intensità dell’intervento ricevuto.

Lo studio ha alcuni limiti: considera un outcome parziale (numero di obiettivi comportamentali raggiunti), forse poco informativo rispetto al quadro clinico generale del bambino, e non prende in considerazione eventuali effetti dannosi dell’intervento e come questi possano essere in relazione con l’età e l’intensità del trattamento.

Due metanalisi5,6 con analisi di meta-regressione hanno indagato il ruolo di variabili indipendenti nel modificare l’efficacia dell’intervento EIBI, quantificando in termini di associazione statistica la correlazione tra la presenza o meno di una variabile indipendente e il modificarsi dell’entità dell’effetto osservato. Tali analisi consentono di

avanzare ipotesi su quali siano le variabili predittive dell’efficacia dell’intervento, ipotesi comunque da confermare in studi futuri.

Le variabili indipendenti considerate sono quelle relative all’intervento erogato (intensità in ore a settimana, durata, presenza o assenza di training ai genitori) e quelle relative alla popolazione (caratteristiche del bambino al momento di iniziare l’intervento); le variabili dipendenti sono le misure di esito per cui sono disponibili i dati

(comportamenti adattativi, QI totale, linguaggio).

I risultati degli studi non sono sempre tra loro concordi.

Per quanto riguarda la variabile “intensità del programma”:

• gli studi sono concordi nel rilevare un’associazione statisticamente positiva tra l’intensità del programma e i miglioramenti ottenuti nell’area dei comportamenti adattativi: tanto più l’intervento e intensivo, tanto più efficace sarà a confronto con l’intervento comparativo nel migliorare i comportamenti adattativi

• gli studi forniscono risultati contraddittori per quanto riguarda le abilità intellettive (QI totale): secondo uno studio6 l’intensità del programma non e correlata al QI totale raggiunto; secondo un altro studio5 l’intensità e associata positivamente con le abilità intellettive

• non si riscontra alcuna associazione statistica tra l’intensità del programma e gli esiti nel linguaggio

• non sono disponibili dati su quale dovrebbe essere il numero di ore ottimale erogato settimanalmente per evitare il rischio di un training eccessivamente intensivo e stancante. Si segnala che tra gli studi inclusi in una delle metanalisi5 l’intensità media degli interventi erogati e compresa tra 10 e 37,5 ore a settimana (in media circa 26 ore a settimana) e che all’aumentare dell’intensità oltre le 25 ore a settimana non corrisponde un proporzionale miglioramento negli outcome. Tra i programmi di intensità inferiore a 25 ore a settimana c’è una maggiore variabilità nell’efficacia ottenuta.

Per quanto riguarda la variabile “durata del programma”:

• gli studi forniscono risultati contraddittori per quanto concerne l’effetto sui comportamenti adattativi. Secondo uno studio la durata non e correlata ai miglioramenti dei comportamenti adattativi, mentre secondo l’altro la durata e associata positivamente con i miglioramenti in quest’area

• gli studi sono concordi nel non rilevare alcuna correlazione tra la durata del programma e l’efficacia dell’intervento sul QI totale

• la durata è associata positivamente con i miglioramenti nel linguaggio.

Per quanto riguarda il training ai genitori si rileva un’associazione statisticamente positiva solo con i miglioramenti raggiunti nei comportamenti adattativi.

Le caratteristiche del bambino (età e abilita intellettive al baseline) non risultano associate ad alcun esito.

Si rileva un’associazione statisticamente positiva tra i comportamenti adattativi al

baseline e il miglioramento ottenuto nei comportamenti adattativi5, cioè migliore e il livello dei comportamenti adattativi al baseline migliore sarà l’esito in questa stessa area.

 

Raccomandazioni

 

Tra i programmi intensivi comportamentali il modello più studiato è l’analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA): gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e i comportamenti adattativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico. Le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l’utilizzo del modello ABA nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico.

Dai pochi studi finora disponibili emerge comunque un trend di efficacia a favore anche di altri programmi intensivi altrettanto strutturati, che la ricerca dovrebbe approfondire con studi randomizzati controllati (RCT) finalizzati ad accertare, attraverso un confronto diretto con il modello ABA, quale tra i vari programmi sia il più efficace.

È presente un’ampia variabilità a livello individuale negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali ABA; è quindi necessario che venga effettuata una valutazione clinica caso-specifica per monitorare nel singolo bambino l’efficacia dell’intervento, ossia se e quanto questo produca i risultati attesi.